Pflegegrad Antrag - a+ ambulantepflege

Vorname *

Nachname *

Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefon *

E-Mail *

Geburtsdatum *

Versicherungsnummer *

Krankenkasse / Pflegekasse *

Falls die Pflegekasse getrennt organisiert ist, genügt der Name der Krankenkasse; der Antrag wird intern weitergeleitet.

Vermutlicher Pflegegrad (optional)

Gesetzl. Betreuer / Bevollmächtigte:r (optional)

Falls vorhanden: wird in der Korrespondenz berücksichtigt.

Kontakt des Vertreters (Telefon / E-Mail) (optional)

Erreichbarkeit für Terminabsprachen

Bevorzugter Kontaktweg

Ich willige ein, dass die Pflegekasse mich / meinen Vertreter zur Terminvereinbarung kontaktieren darf.

Wohnform

Pflegeperson vorhanden?

Hilfebedarf seit (Monat/Jahr)

Kurzbeschreibung der Einschränkungen (optional)

Hausarzt / Praxis (optional)

Diagnosen / Relevante Hinweise (optional)

Ich entbinde behandelnde Ärzt:innen gegenüber dem Medizinischen Dienst zur Begutachtung von der Schweigepflicht.

Optional – erleichtert die Begutachtung. Die formale Erklärung kann im Termin nachgereicht werden.

Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Antragsbearbeitung verarbeitet werden (DSGVO Art. 6 Abs. 1 lit. a, § 67b SGB X). Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Empfohlen – erleichtert die Bearbeitung durch die Pflegekasse.

Ich willige in die Kontaktaufnahme zur Terminvereinbarung und Rückfragen ein (Telefon/E-Mail/Brief).

Unterschrift (mit Maus oder Finger)

Während der Unterschrift ist Scrollen deaktiviert, damit die Signatur sauber funktioniert.

Terminwünsche für den Hausbesuch (optional)

Zugang & Barrieren (optional)

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Ihre Eingaben werden nur lokal im Browser gespeichert (localStorage) und nicht an einen Server gesendet.

Pflegegrad-Antragsgenerator

Rufen Sie uns an, wir beraten Sie gerne!

ADRESSE

TELEFONNUMMER

EMAIL

a+ Social Media